解密强迫症

什么是强迫症？强迫症（Obsessive-compulsive disorder，简称OCD）是一个很普遍同时又最为大众误解的精神疾病。在日常生活中，当我们不确信是否做过一些事情的时候，我们会说：“我的强迫症又犯了。”这些都是对强迫症的误解。或者，就像好莱坞影片《尽善尽美》（As Good As It Gets）里刻画的那样，人们把强迫症狭隘地理解成洁癖或是秩序敏感，但这些只是强迫症的一些特例，还没有触及实质。

《柳叶刀》(Lancet）2002年的一篇关于强迫症的综述中提到，作为一种“常见的、慢性的、代价高昂的致残性疾病”，强迫症却没有得到充分的认识和相应的治疗[1]。要知道，强迫症的终生发病率为2%-3%，每一百人中就有两到三人患病，往往从青少年时期开始。遗憾的是，二十年过去了，这个情况似乎没有什么改进。特别令人震惊的是，强迫症的诊断滞后（从患病到得到正确的诊断）平均长达17年之久[1] ！

本文希望能够给强迫症做一些科普的解密工作，提高大家的认识和重视，帮助患者早点发现病情，及时得到诊断和治疗。

什么是强迫症

要想理解强迫症，必须先介绍几个概念。

侵入性想法

每个人都会有侵入性想法（intrusive thoughts，也称为unwanted thoughts）。这些突然冒出来的想法有的很奇怪，有的很吓人，甚至邪恶。比如你站在火车站台的边缘，突然间一个想法蹦了出来：“跳下站台！”接着，一个更可怕的念头一闪而过：“把旁边的路人推下站台！”听起来很邪恶吧！你都不敢承认。实际上90%的人都有过这样的想法[2]。

侵入性想法是人类很正常的脑活动，每个人每天都有很多这样不请自来的想法，有些甚至连自己都没意识到就过去了。正常人的大脑不会把这些想法当真，强迫症病人则不同，他们会纠缠于这些想法，甚至无法自拔。比如有一种强迫症的表现是害怕自己会伤害家人，他们担心自己无法克制伤害家人的侵入性想法。所以有人称强迫症患者具有粘性大脑（sticky mind）。

不确定性

不确定性让人焦虑（anxious），这对所有人都是一样的，它是人类生存的需要和进化的结果，它让我们的猿人祖先能够躲避各种潜在的危险：“这个爪印是老虎的吗？不确定，还是快跑吧！”

强迫症患者对不确定性更加敏感，更为焦虑，他们执着于彻底消除不确定性。可是世上本来就没有百分之百的确定性，所以强迫症患者想要达到100%确定性的奢望就注定是一个徒劳[3]。这就是为什么强迫症有一个俗称叫做“怀疑病”（doubting disease）。

“我经过了那个抽烟的人，我会得肺癌吗？”
“我刚才开车压到行人了吗？”
“我会伤害我的家人吗？”

这些是困扰强迫症患者的一些常见想法。一般人很容易地就可以说服自己，比如“我很爱我的家人，我绝对不会伤害他们的。”可是强迫症患者不同，不论他们怎么摆事实讲道理地试图说服自己，他们总是可以加上一个“万一呢？”（what if）：”万一我压到人了呢？”，“万一我犯困了时候，侵入性想法会让我控制不住自己？”

这个怪圈形成的原因是因为大脑所体验到的确定性并不是事实，而是一种感觉。所有借助逻辑来说服自己的企图都是徒劳，因为逻辑和感觉是由大脑里不同部分控制的。

反馈缺失

影片《尽善尽美》里，作家梅尔文洗手的一段戏充分诠释了强迫症患者的强迫行为，他不停地洗手，不停地换肥皂，还一个劲的喊“烫！”。观众看了觉得这是一个怪异的行为。这种行为的背后是怎么回事呢？

人们在做完一个行为之后大脑里会有一个神经反馈，带来一种完成感。比如洗手完毕，就会觉得手洗好了，可是强迫症患者的神经反馈有所缺失，他们得不到这种完成感，所以觉得手没有洗干净，只好反反复复地洗手，成为了强迫症的奴隶。

强迫症的两大要素

说来说去，强迫症到底是什么？强迫症是一种以强迫观念（obsession）和强迫行为（compulsion）为特征的精神障碍。

强迫观念（obsession），也叫强迫思维，就是以上说到的侵入性想法，它让患者感到害怕和焦虑。强迫行为（compulsion）是一种仪式性的行为，它可以让患者暂时减轻焦虑，于此同时往往加强了强迫症。

以洁癖为例子，它的强迫观念是“我的手不干净，会让我生病”，强迫行为就是不停地洗手。再如，强迫观念是“我开车压到人了”，强迫行为就是不停地下车查看。

强迫观念的例子非常广泛，几乎所有可以让人担心的事情都可以成为强迫观念。这就是为什么强迫症是一个非常让人抓狂的精神障碍。

一句话，强迫观念就是让你害怕的想法，而强迫行为是为了缓解焦虑的行为。

强迫症的大脑机制

以上是基于行为层面对强迫症的解密，它的脑科学的机制至今还没有定论。一个被广泛研究的理论是血清素理论。

脑细胞之间通过神经递质进行交流，血清素（serotonin）是其中的一种。这种理论认为强迫症患者的血清素分泌失调，影响了脑细胞间的正常交流，导致的结果就是以下的行为特征：

对不确定性特别敏感。
侵入性想法的粘性大。
完成一个行为后没有“完成感”的反馈。

SSRI (selective serotonin reuptake inhibitor）类型的药物可以增加大脑内的血清素含量，是治疗强迫症的首选药物，在临床治疗中十分有效。SSRI同时也是治疗焦虑症和抑郁症的常用药物。

强迫症的症状

强迫症的区分关键不在强迫行为（表），而是行为后面的强迫观念（里），它的治疗也是要从强迫观念入手。

我们前面说过，几乎所有让你害怕的想法都可以成为强迫观念，所以强迫症的症状非常广泛，主要分成以下几类。

洁癖类强迫

这个是最常见的强迫症，它并不局限于对细菌病毒类的恐惧，还包括对空气污染的恐慌。患者的强迫行为包括清洁和躲避。电影《飞行家》中的大亨霍华·休斯因为害怕细菌把自己关在家中这样的举动并不是戏剧化的夸张，这对于严重的洁癖患者来说是一个很普遍的现象。

除了物理上的不干净，还有精神上的不干净，患者会通过洗澡等强迫行为来试图洗掉精神上的污渍。

需要说明的是，清洁是一个很常见的强迫行为，有时并不是因为洁癖的原因，其他类型的强迫症患者也会选择清洁来减轻他们的焦虑。

迷信类强迫

所谓的秩序敏感，其实应该归为迷信类。此类患者害怕如果秩序被破坏，就会有噩运临头。就像《尽善尽美》里的梅尔文避免踩到人行道的裂缝，患者认为通过一些特定强迫行为可以“奇妙”地避免这些噩运的到来，比如：

保持物体的严格对称或是秩序，像餐具的摆放等。
重复一个动作（通常有一定的次数需求）或是一系列动作。比如梅尔文要上上下下拨弄电灯开关五次，有的患者需要重溯自己走过的脚印。
做一些动作时需要遵守一定规则，比如开始走路时要先迈右脚。

道德（包括宗教）类强迫

此类患者总是担心自己的行为和思想离经叛道。他们会为自己很小的伤风败俗的行为而自责，他们对自己的苛刻还在思想层面。前面说过，每个人都会有侵入性想法，包括“坏”念头，这些念头防不胜防，让患者陷入对自己人品的纠结，他们会对家人和朋友再三地供认（confess）自己的过失或是“坏”念头，希望从他们那得到确认（reassurance）自己不是坏人—这就是此类强迫症的强迫行为。

对于信奉宗教的人来说，他们害怕自己的行为和想法违反了自己的宗教信条，或是亵渎了神灵。他们不停地向他们的神或上帝祷告，请求宽恕。

这种强迫症比较隐形，对强迫症不了解的患者自己或是他们的家人都以为这只是一个性格的问题，但实际上比这严重的多。严重的时候，患者每天生活在罪恶感和焦虑之中，无法集中精神应付生活学习和工作。

责任类强迫

此类强迫听起来道德类强迫有点相似。责任类强迫症患者虽然不是蜘蛛侠，可是他们担当有蜘蛛侠的责任心。他们害怕自己的行为或是不作为都可能引起事故，甚至灾难。举一些具体的例子：

害怕自己开车时撞到人或压到人。
担心家里的炉子没有关火，引起火灾。
他们的“万一”思维可以延伸得很广，会从很小的事情延伸到交通事故，飞机失事等。比如，“如果我不把路上的这个小石子踢开，就会发生重大交通事故。”结果患者花了一个下午时间去清理路面上的小石子（强迫行为），回到家里后还要不停地查看本地新闻（还是强迫行为）。

失控类强迫

害怕自己会控制不住自己，做出伤风败俗的事情，甚至犯罪。失控类强迫和类道德强迫不同，道德强迫是纠结于已经发生过的事情（行为或是想法），而失控类强迫患者担心自己将要做出“坏事”，比如

害怕自己会伤害他人（特别是家人）。
害怕自己会在不合时宜的时候说脏话，对他人做不雅的动作（比如盯着别人的某些身体部位看）等。

此类患者在行为上往往选择逃避，躲开自己可能会伤害的人，或将家里的利器都收起来。和道德强迫症患者类似，他们也会找人供认自己的这些想法，希望得到确认自己不会做这些事情。

注意力类强迫

注意力类强迫在学生里比较常见。此类患者要求自己学习时的注意力绝对集中，完全理解学习的内容。他们总是担心自己注意力不集中（即强迫观念），而反反复复地阅读一段内容（即强迫行为）。这类的强迫症也表现在工作中。

关于性的强迫症

此类症状和道德类强迫有一定交集。患者会因为自己的性幻想（有些是邪恶的，这也是侵入性想法的一种）而感到罪恶感，还有些患者对自己的性别取向而担心，害怕自己是同性恋。

此类患者对自己的焦虑羞于启口，结果往往耽误了诊断和治疗。

强迫症的类型不止这些，本文因为篇幅原因，就不一一列举了。欢迎留言提问。

结束语

强迫症没有我们想象的简单，它是一种精神疾病，让患者每天生活在焦虑，恐惧和自责中，轻则影响了他们的工作学习的效率，重则剥夺了他们享受生活的权利。我们需要加强对强迫症的认识，让我们能够理解他们的难处，给予他们应有的关注，及时发现潜在的病情，让他们得到应有的治疗。

参考

[1] Stein, Dan J. Obsessive-compulsive disorder.The Lancet, 2002.

[2] Winston, Sally M.; Seif, Martin N.. Overcoming Unwanted Intrusive Thoughts. New Harbinger Publications, 2017.

[3] Grayson, Jonathan. Freedom from Obsessive Compulsive Disorder. Penguin Publishing Group, 2014.

[4] Hershfield, Jon. When a Family Member Has OCD. New Harbinger Publications, 2015.