心理学 – Writing Is Leading

解密强迫症

什么是强迫症？强迫症（Obsessive-compulsive disorder，简称OCD）是一个很普遍同时又最为大众误解的精神疾病。在日常生活中，当我们不确信是否做过一些事情的时候，我们会说：“我的强迫症又犯了。”这些都是对强迫症的误解。或者，就像好莱坞影片《尽善尽美》（As Good As It Gets）里刻画的那样，人们把强迫症狭隘地理解成洁癖或是秩序敏感，但这些只是强迫症的一些特例，还没有触及实质。

《柳叶刀》(Lancet）2002年的一篇关于强迫症的综述中提到，作为一种“常见的、慢性的、代价高昂的致残性疾病”，强迫症却没有得到充分的认识和相应的治疗[1]。要知道，强迫症的终生发病率为2%-3%，每一百人中就有两到三人患病，往往从青少年时期开始。遗憾的是，二十年过去了，这个情况似乎没有什么改进。特别令人震惊的是，强迫症的诊断滞后（从患病到得到正确的诊断）平均长达17年之久[1] ！

本文希望能够给强迫症做一些科普的解密工作，提高大家的认识和重视，帮助患者早点发现病情，及时得到诊断和治疗。

什么是强迫症

要想理解强迫症，必须先介绍几个概念。

侵入性想法

每个人都会有侵入性想法（intrusive thoughts，也称为unwanted thoughts）。这些突然冒出来的想法有的很奇怪，有的很吓人，甚至邪恶。比如你站在火车站台的边缘，突然间一个想法蹦了出来：“跳下站台！”接着，一个更可怕的念头一闪而过：“把旁边的路人推下站台！”听起来很邪恶吧！你都不敢承认。实际上90%的人都有过这样的想法[2]。

侵入性想法是人类很正常的脑活动，每个人每天都有很多这样不请自来的想法，有些甚至连自己都没意识到就过去了。正常人的大脑不会把这些想法当真，强迫症病人则不同，他们会纠缠于这些想法，甚至无法自拔。比如有一种强迫症的表现是害怕自己会伤害家人，他们担心自己无法克制伤害家人的侵入性想法。所以有人称强迫症患者具有粘性大脑（sticky mind）。

不确定性

不确定性让人焦虑（anxious），这对所有人都是一样的，它是人类生存的需要和进化的结果，它让我们的猿人祖先能够躲避各种潜在的危险：“这个爪印是老虎的吗？不确定，还是快跑吧！”

强迫症患者对不确定性更加敏感，更为焦虑，他们执着于彻底消除不确定性。可是世上本来就没有百分之百的确定性，所以强迫症患者想要达到100%确定性的奢望就注定是一个徒劳[3]。这就是为什么强迫症有一个俗称叫做“怀疑病”（doubting disease）。

“我经过了那个抽烟的人，我会得肺癌吗？”
“我刚才开车压到行人了吗？”
“我会伤害我的家人吗？”

这些是困扰强迫症患者的一些常见想法。一般人很容易地就可以说服自己，比如“我很爱我的家人，我绝对不会伤害他们的。”可是强迫症患者不同，不论他们怎么摆事实讲道理地试图说服自己，他们总是可以加上一个“万一呢？”（what if）：”万一我压到人了呢？”，“万一我犯困了时候，侵入性想法会让我控制不住自己？”

这个怪圈形成的原因是因为大脑所体验到的确定性并不是事实，而是一种感觉。所有借助逻辑来说服自己的企图都是徒劳，因为逻辑和感觉是由大脑里不同部分控制的。

反馈缺失

影片《尽善尽美》里，作家梅尔文洗手的一段戏充分诠释了强迫症患者的强迫行为，他不停地洗手，不停地换肥皂，还一个劲的喊“烫！”。观众看了觉得这是一个怪异的行为。这种行为的背后是怎么回事呢？

人们在做完一个行为之后大脑里会有一个神经反馈，带来一种完成感。比如洗手完毕，就会觉得手洗好了，可是强迫症患者的神经反馈有所缺失，他们得不到这种完成感，所以觉得手没有洗干净，只好反反复复地洗手，成为了强迫症的奴隶。

强迫症的两大要素

说来说去，强迫症到底是什么？强迫症是一种以强迫观念（obsession）和强迫行为（compulsion）为特征的精神障碍。

强迫观念（obsession），也叫强迫思维，就是以上说到的侵入性想法，它让患者感到害怕和焦虑。强迫行为（compulsion）是一种仪式性的行为，它可以让患者暂时减轻焦虑，于此同时往往加强了强迫症。

以洁癖为例子，它的强迫观念是“我的手不干净，会让我生病”，强迫行为就是不停地洗手。再如，强迫观念是“我开车压到人了”，强迫行为就是不停地下车查看。

强迫观念的例子非常广泛，几乎所有可以让人担心的事情都可以成为强迫观念。这就是为什么强迫症是一个非常让人抓狂的精神障碍。

一句话，强迫观念就是让你害怕的想法，而强迫行为是为了缓解焦虑的行为。

强迫症的大脑机制

以上是基于行为层面对强迫症的解密，它的脑科学的机制至今还没有定论。一个被广泛研究的理论是血清素理论。

脑细胞之间通过神经递质进行交流，血清素（serotonin）是其中的一种。这种理论认为强迫症患者的血清素分泌失调，影响了脑细胞间的正常交流，导致的结果就是以下的行为特征：

对不确定性特别敏感。
侵入性想法的粘性大。
完成一个行为后没有“完成感”的反馈。

SSRI (selective serotonin reuptake inhibitor）类型的药物可以增加大脑内的血清素含量，是治疗强迫症的首选药物，在临床治疗中十分有效。SSRI同时也是治疗焦虑症和抑郁症的常用药物。

强迫症的症状

强迫症的区分关键不在强迫行为（表），而是行为后面的强迫观念（里），它的治疗也是要从强迫观念入手。

我们前面说过，几乎所有让你害怕的想法都可以成为强迫观念，所以强迫症的症状非常广泛，主要分成以下几类。

洁癖类强迫

这个是最常见的强迫症，它并不局限于对细菌病毒类的恐惧，还包括对空气污染的恐慌。患者的强迫行为包括清洁和躲避。电影《飞行家》中的大亨霍华·休斯因为害怕细菌把自己关在家中这样的举动并不是戏剧化的夸张，这对于严重的洁癖患者来说是一个很普遍的现象。

除了物理上的不干净，还有精神上的不干净，患者会通过洗澡等强迫行为来试图洗掉精神上的污渍。

需要说明的是，清洁是一个很常见的强迫行为，有时并不是因为洁癖的原因，其他类型的强迫症患者也会选择清洁来减轻他们的焦虑。

迷信类强迫

所谓的秩序敏感，其实应该归为迷信类。此类患者害怕如果秩序被破坏，就会有噩运临头。就像《尽善尽美》里的梅尔文避免踩到人行道的裂缝，患者认为通过一些特定强迫行为可以“奇妙”地避免这些噩运的到来，比如：

保持物体的严格对称或是秩序，像餐具的摆放等。
重复一个动作（通常有一定的次数需求）或是一系列动作。比如梅尔文要上上下下拨弄电灯开关五次，有的患者需要重溯自己走过的脚印。
做一些动作时需要遵守一定规则，比如开始走路时要先迈右脚。

道德（包括宗教）类强迫

此类患者总是担心自己的行为和思想离经叛道。他们会为自己很小的伤风败俗的行为而自责，他们对自己的苛刻还在思想层面。前面说过，每个人都会有侵入性想法，包括“坏”念头，这些念头防不胜防，让患者陷入对自己人品的纠结，他们会对家人和朋友再三地供认（confess）自己的过失或是“坏”念头，希望从他们那得到确认（reassurance）自己不是坏人—这就是此类强迫症的强迫行为。

对于信奉宗教的人来说，他们害怕自己的行为和想法违反了自己的宗教信条，或是亵渎了神灵。他们不停地向他们的神或上帝祷告，请求宽恕。

这种强迫症比较隐形，对强迫症不了解的患者自己或是他们的家人都以为这只是一个性格的问题，但实际上比这严重的多。严重的时候，患者每天生活在罪恶感和焦虑之中，无法集中精神应付生活学习和工作。

责任类强迫

此类强迫听起来道德类强迫有点相似。责任类强迫症患者虽然不是蜘蛛侠，可是他们担当有蜘蛛侠的责任心。他们害怕自己的行为或是不作为都可能引起事故，甚至灾难。举一些具体的例子：

害怕自己开车时撞到人或压到人。
担心家里的炉子没有关火，引起火灾。
他们的“万一”思维可以延伸得很广，会从很小的事情延伸到交通事故，飞机失事等。比如，“如果我不把路上的这个小石子踢开，就会发生重大交通事故。”结果患者花了一个下午时间去清理路面上的小石子（强迫行为），回到家里后还要不停地查看本地新闻（还是强迫行为）。

失控类强迫

害怕自己会控制不住自己，做出伤风败俗的事情，甚至犯罪。失控类强迫和类道德强迫不同，道德强迫是纠结于已经发生过的事情（行为或是想法），而失控类强迫患者担心自己将要做出“坏事”，比如

害怕自己会伤害他人（特别是家人）。
害怕自己会在不合时宜的时候说脏话，对他人做不雅的动作（比如盯着别人的某些身体部位看）等。

此类患者在行为上往往选择逃避，躲开自己可能会伤害的人，或将家里的利器都收起来。和道德强迫症患者类似，他们也会找人供认自己的这些想法，希望得到确认自己不会做这些事情。

注意力类强迫

注意力类强迫在学生里比较常见。此类患者要求自己学习时的注意力绝对集中，完全理解学习的内容。他们总是担心自己注意力不集中（即强迫观念），而反反复复地阅读一段内容（即强迫行为）。这类的强迫症也表现在工作中。

关于性的强迫症

此类症状和道德类强迫有一定交集。患者会因为自己的性幻想（有些是邪恶的，这也是侵入性想法的一种）而感到罪恶感，还有些患者对自己的性别取向而担心，害怕自己是同性恋。

此类患者对自己的焦虑羞于启口，结果往往耽误了诊断和治疗。

强迫症的类型不止这些，本文因为篇幅原因，就不一一列举了。欢迎留言提问。

结束语

强迫症没有我们想象的简单，它是一种精神疾病，让患者每天生活在焦虑，恐惧和自责中，轻则影响了他们的工作学习的效率，重则剥夺了他们享受生活的权利。我们需要加强对强迫症的认识，让我们能够理解他们的难处，给予他们应有的关注，及时发现潜在的病情，让他们得到应有的治疗。

参考

[1] Stein, Dan J. Obsessive-compulsive disorder.The Lancet, 2002.

[2] Winston, Sally M.; Seif, Martin N.. Overcoming Unwanted Intrusive Thoughts. New Harbinger Publications, 2017.

[3] Grayson, Jonathan. Freedom from Obsessive Compulsive Disorder. Penguin Publishing Group, 2014.

[4] Hershfield, Jon. When a Family Member Has OCD. New Harbinger Publications, 2015.

概率论和认知心理学：琳达问题

琳达问题是又一个反直觉的心理学实验。

上次在《概率论和认知心理学：条件概率》一文中，我们见识了人类认知系统中的系统一对条件概率的无感。心理学界还有一个和概率有关的大名鼎鼎的“琳达问题”，让学者们出乎意料。

“琳达问题”，又叫做合取谬误（Conjunction fallacy），是著名心理学家丹尼尔·卡尼曼和他的同事阿莫斯的一个重大发现。在这个心理实验中，他们假想了一名叫琳达的女性：31岁，单身，直言不讳，非常聪明；她主修哲学；在学生时代，她深切关注歧视和社会公正问题，还参加了反核示威活动。在提供了这些琳达的描述后，他们让参加实验的学生给一系列可能的情况按概率大小排序，其中包括以下两种情况。

A. 琳达是银行出纳。

B. 琳达是银行出纳，积极参与女权运动。

其实问题的关键就是这两种情形，其他选项都是烟雾弹，为了不引起学生的怀疑。测试结果是89%的大学生认为情形B比情形A的概率大，这个自然是不对的。有基本数学训练的读者知道B是A的特例或一个子集，子集的概率当然要小于超集。

接下来，两位心理学家干脆把烟雾弹去掉，直接把A和B放在测试学生面前，还是有85%到90%的大学生答错，就连斯坦福商学院学过概率统计的博士生都好不到哪里（85%）。

丹尼尔在《思考，快与慢》书中回顾了这个实验。问题出在哪呢？

首先，认知系统中的系统二没有启动，就直接让系统一从感性上给出了答案。系统一是如何运作的呢？记得我们说过的，系统一对概率无感，不会数学。当问到概率的时候，系统一把问题做了一个替换，将概率比较变为了系统一可以理解的“A和B中哪种情形更像是琳达？”

“更像”和“概率更大”，看似是一个问题，实际上是两件事，甚至背道而驰。更加详细的描述──只要是符合系统一对琳达的估计──就会让系统一觉得更加合理。积极参与女权运动的银行出纳，比一般的银行出纳，更像是琳达。子集胜于超集，这和概率是相反的。

人的认知系统常常会在不知不觉中做类似这样的问题转换（substitution)，它把不擅长的问题转换成系统一可以处理的问题。在琳达问题中，它做的是概率和代表性（representativeness）的转换。在可得性偏差（Availability Bias）里，它把一类事件发生的频率的估计，转换成我们对联想到此类事件的实际例子的容易程度（比如最近飞机失事的例子）。这就是为什么在刚刚发生某类事件后，人们对此类事件的未来可能性的估计总是偏高。

如何避免我们的认知系统的局限性带来的偏差呢？还是一句话，让我们的系统二来做理性的分析。这需要我们对自身认知的局限性有清楚的认识和警觉性。

著名科普作家古尔德当然知道琳达问题的正确答案，但是他也说到：“我脑子里的一个小矮人不断地跳来跳去，冲着我大喊──‘但她不可能只是一个银行柜员；请看清楚题目的描述！’”这个小矮人自然就是系统一。我对此也深有同感：每次回顾这个心理题，系统一总是顽固地要把我带偏。看来唯一的解决办法就是，碰到概率问题，马上放弃直觉，拿出纸笔，画图，列公式，让系统二来解题。

概率论和认知心理学：条件概率

为什么概率题常常反直觉？带你了解我们认知系统的局限性。

《Fooled by Randomness》是著名思想家塔勒布（Nassim Nicholas Taleb）的巨作“不确定性三部曲”中的第一本。在书中，塔勒布给出一道让很多医生汗颜的概率题，只有不到20%的医生给出了正确答案。

题一：假设有一种疾病，它的发病率是0.1%，也就是说平均每1000人中有一人患有该疾病。针对该疾病有一个测试，它的假阳性率是5%，没有假阴性。现在有一个人的测试呈阳性，请问他患病的概率是多少？

大多数人会说95%，并且认为0.1%的发病率是没有用的条件。做错了的人其实不用不好意思，正如塔勒布在书里论证的，人类在基因上是概率盲人。

以诺贝尔经济学奖得主丹尼尔·卡尼曼（Daniel Kahneman）为首的心理学家认为人的大脑有两个系统：快速、直觉且情绪化的系统一，以及较慢但擅长逻辑思考的系统二。系统一和系统二到底哪个是更好的决策系统？要看情况。实际情况是，人们常常用系统一来做快速决定。著名畅销书作家格拉德威尔（Malcolm Gladwell）在《Blink》一书论述到，基于直觉的快速决定往往胜于反复的推敲。他从军事、医疗、艺术、体育等多个领域中引证来支持他的这个观点。从进化论来说，这个观点合情合理：我们的祖先靠快速的决定来躲避自然界中随时可能突发的危险，那些还在用系统二做逻辑推理的猿人早就成为美洲狮的大餐了。

问题是，从进化论的角度出发，概率论对原始人来说，对提高他们的生存和繁衍后代的几率没有什么用，所以我们的系统一对概率的直觉非常的弱。这也是为什么──正如塔勒布书里提及的──很多受过高等数学教育（包括概率论）的从事金融交易的专业人士也会经常在概率上犯低级错误，因为他们只启动了系统一。塔勒布承认他也不例外，只是他知道自己的局限性，时时提醒自己不要“感情用事”而犯错。

系统一的概率误区比比皆是，比如随机事件的独立性：在连着掷出十次硬币朝上之后，下一次硬币朝上的概率还是50%，这一点中学生都明白（实际上是背住了），但在直觉上还是难以接受。我们的系统一没有办法对概率进行抽象思维，只好借助于一些启发（heuristic），比如可得性启发（availability heuristic）：越容易想到的情境，人们认为这样的事发生的机率也越高。如果你身边的不少人都患有某种慢性病，你就会觉得这种慢性病的得病率比实际的高。

现在回到一开始的那道概率题，它让人困惑的原因是系统一对条件概率基本无感。到底什么是假阳性率？百度百科上定义为：无病，但根据筛检被判为有病的百分比。它的严格数学定义应该是用条件概率：P(测试为阳性|无病)。而题目所问的，一个人在测试阳性的情况下患病的概率，写成条件概率是：P(有病|测试为阳性)，也等于1-P(无病|测试为阳性)。为什么大多数人不假思索（实际上是用了快速的系统一）的回答都是95%？这是因为系统一对条件概率根本无感，它把P(A|B)当作是P(A∩B)了，也就是说，它把假阳性率理解成无病“并且”测试为阳性的概率。在这个错误的假设下，P(A|B)=P(A∩B)=P(B∩A)=P(B|A)，那么P(无病|测试为阳性)=P(测试为阳性|无病)=5%，最终的答案就是1-5%=95%。其实系统一的整个推断过程是一个快速直觉的判断，根本不做上述（错误的）数学推导，只有我们把数学推导列出来后，才能找到系统一的错误。

条件概率对人们来说是一个难于理解的数学概念，和我们的系统一格格不入。这也是为什么很多人都困惑于著名的Monty Hall problem，因为它太反直觉了。

题一的答案实际上是2%左右，非常低的一个数字，我这里不仔细讲解解题过程了。也就是说，如果测试呈阳性，患病的概率只有2%，这个结果也是反直觉。你肯定要惊讶了，这样的测试有什么用？是的，5%的假阳性率是很烂的，即便是1%的假阳性率，测出阳性后还要多测几次才能确诊。反之，当人们得出95%的错误答案的时候，因为答案符合直觉，就不去质疑了。

要想做出正确的决策，我们要能估计系统一给出的答案的正确性，在存疑的时候调动我们的系统二来做逻辑分析，这样结合两个系统才能增加决策的正确性。用系统一来估计系统一的正确性，看似有点自相矛盾，但是如果熟知系统一的局限性，我们还是可以给自己一个小预警的。做题一时，不随意地走直觉，把数学式子列一下，估计经过高中数学训练的同学还是能够做对的。

为了充分地显示我们对条件概率的局限性，我编了一道概率题：

题二：小明不怕淋雨，下雨的时候，平均十次里只有一次打雨伞。这天，小明从外面回来时带着雨伞，在不去检查雨伞是否被淋湿的情况下，请你估计外面正在下雨的概率是多少？

我想有人可能会说90%吧。正确答案是：条件不足。猜测是90%的人们大概是这样想的，小明打伞是小概率事件，那么小明都打伞了，下雨的概率肯定很大，所以系统一就大概齐地做了一个1-10%的运算，咋一想好像也是那么回事：P(下雨|带雨伞) = 1- P(带雨伞|下雨) ，这当然是错的。

参考书

还是那句话，尽量看英文原版，没有条件的可以参考以下译本。

《随机漫步的傻瓜》，纳西姆·尼古拉斯·塔勒布。
《思考，快与慢》，丹尼尔·卡尼曼。
《眨眼之间》，马尔科姆·格拉德威尔。

没有人希望自己的孩子去见心理医生

《Maybe You Should Talk to Someone》是美国2019年度畅销书。它的作者Lori Gottlieb九年前在大西洋杂志上发表了一篇反响非凡的文章：How to Land Your Kid in Therapy。洋洋洒洒七千余字的英文，看起来貌似标题党，实际上是一句反话，没有人想让自己的子女去见心理医生，但是有的时候家长们的美好愿望却是事与愿违。

Lori Gottlieb是一位心理治疗师（psychotherapist），同时也是一名作家，在著名的大西洋杂志上写专栏。写文章的起因是作者碰到一些年轻的病人，他们在父母的关怀下成长，从小衣食无忧，一帆风顺，事业家庭双丰收，可是就是有一种莫名的空虚和缺乏幸福感，甚至患上了忧郁症或是焦虑症。这让作者不禁要问这样一个问题，是不是父母想保护子女，让他们幸福的初衷反而成为他们不幸福的原因呢？作者的回答是肯定的，这就是本文的主要论点。

作者引用Dan Kindlon，一位儿童心理医生同时是哈佛大学讲师的观点 — 如果小时候没有经历过痛苦的经历，我们就不会培养出“心理免疫力”。初衷美好的父母呵护着他们的孩子，让他们从小无忧无虑，后者长大后就不知道如何应付焦虑。要避免这种情况，让他们更加独立，父母就要准备子女随时会离开他们。可是哪个父母可以做到呢？这个从美国大学新生的入校就可以看出来。那些所谓的“直升机父母”（helicopter parents）在校园里恋恋不舍，害得校方还得请专门人员“对付”这些父母们。看来不只是中国的新生入校才有的问题，真是可怜天下父母心！

父母们有时把自己的需要和子女的需要混为一谈。在我们对他们不断提出更高的期望的时候，其实也不知道是为了他们的幸福还是我们自己的幸福。美国虎妈蔡美儿（Amy Chua）的育儿经曾引起了很大的争议和许多家长的指责，其实他们中的很多也是同样执迷不悟的执著于子女的幸福，只是五十步笑百步罢了。

作者评判了青少年体育比赛已经失去了竞技性，而成为了参与光荣的“皆大欢喜”体育，只要参加就有奖牌。家长过份强调自信心的培养，过多的鼓励式教育充斥以溢美之词。美国学校里的教师也因此小心翼翼，生怕碰伤了孩子们脆弱的神经— 惹不起这些家长啊！这一切让新的一代成为了自大和自恋的一代，长大后受不了挫折，难以融入社会。说起这个，我知道的公司里自恋的人才就有一个，从名校毕业的他无视自己的问题，错永远是别人的。我觉得心理治疗师真的对他会有帮助，可以作他的一面镜子。

文章的最后一个观点有点意思。父母在有条件的情况下总是想给孩子们更多的选择，可是Swarthmore大学的社会理论教授和心理学家Barry Schwartz认为给孩子过多的选择反而不好。相反，有限的选择让孩子更有安全感，而不是焦虑感；有限的选择能够帮助他们学会取舍，学会专注 — 这是因为选择少的情况下他们才会去认真比较和做决定，一旦做了决定就会坚持。选择太多的话孩子会难以取舍，仓促做出决定后也不会那么执著。其次，过多的选择会提高孩子的期望值，更容易失望，然后对自己没有作出完美的选择而后悔 —这些对心理健康都是不利。

最后作者有一段总结：为人父母的我们费尽心机为子女打造一个完美的童年，但实际上我们有可能适得其反的在阻扰他们的成长。也许我们才是那些应该长大的人，我们应该学会放手。